La NTSB (National Transportation Safety Board) publicó su informe final sobre el incidente ocurrido el 5 de enero de 2024, cuando un Boeing 737-9 MAX de Alaska Airlines perdió presión en cabina tras desprenderse en vuelo un tapón de puerta (MED plug).
El organismo concluyó que la causa probable fue la falta de supervisión, guía y entrenamiento adecuado por parte de Boeing, lo que derivó en la incorrecta reinstalación del hardware de fijación del tapón durante el proceso de producción. El error permitió que los cuatro pernos encargados de asegurar la pieza no fueran instalados antes de la entrega de la aeronave.
El informe también señala que la FAA (Administración Federal de Aviación) no identificó ni corrigió los problemas sistémicos y recurrentes en los procesos de Boeing, debido a una supervisión de cumplimiento y auditorías ineficaces.
Hallazgos clave del informe:
- Ausencia de pernos que aseguraban el tapón de puerta MED.
- Falta de registro en el sistema de gestión de manufactura (CMES) sobre la remoción del tapón.
- Guías internas excesivamente complejas (más de 50 páginas).
- Entrenamiento inadecuado y no documentado en tareas no rutinarias.
- Fallas estructurales en la cultura de seguridad y en la experiencia del personal contratado tras 2020.
Recomendaciones de la NTSB:
Para la FAA:
- Emitir una Directiva de Aeronavegabilidad obligando la instalación del nuevo diseño de tapón MED en aeronaves en servicio.
- Modernizar los sistemas de auditoría y supervisión para detectar fallas repetitivas.
- Convocar un panel independiente para revisar la cultura de seguridad de Boeing.
- Establecer procedimientos claros para conservar los datos de grabadoras de voz (CVR) después de incidentes.
Para Boeing:
- Finalizar la certificación del nuevo diseño del tapón e implementar un boletín de servicio para su instalación.
- Simplificar las instrucciones internas de procesos usando su sistema de gestión de riesgos (SRM).
- Crear un programa estructurado y documentado de entrenamiento en el trabajo (OJT).
- Implementar procesos que permitan identificar y mitigar errores humanos y “fugas de calidad”.
El incidente ocurrió durante el vuelo 1282 entre Portland y Ontario (California), cuando el tapón de la puerta se desprendió a unos 14.830 pies de altitud, provocando una despresurización súbita. No se reportaron heridos graves.
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https://aviacionline.com/2025/07/ntsb-detalla-fallas-sistemicas-de-boeing-en-el-informe-final-del-incidente-del-737-max-de-alaska-airlines